휴머나, 메디케어 파트D 사기 혐의로 9000만 달러 합의... 내부고발자 소송 마무리

지난주 휴머나(Humana Inc, NYSE:HUM)는 메디케어 파트D 입찰 과정에서 사기 행위가 있었다는 내부고발자 소송과 관련해 연방 정부에 9000만 달러를 지불하기로 합의했다.

필립스&코헨이 허위청구법(False Claims Act)에 따라 제기한 이번 소송은 대형 의료보험사인 휴머나가 2011년부터 2017년까지 메디케어 파트D 처방약 계약에 대해 오해의 소지가 있는 입찰서를 제출함으로써 정부에 과다 청구했다고 주장했다.

이번 사건은 파트D 계약 과정에서의 사기 혐의를 다룬 최초의 소송이다.

메디케어 파트D는 연방 정부의 자발적 처방약 프로그램으로, 메디케어 수혜자들을 위한 처방약 혜택을 보장하기 위해 민간 보험사들과 계약을 맺는다.

보험사들은 제공할 혜택에 대한 세부 내용을 담은 연례 입찰서를 제출해야 하며, 이는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)가 정한 최소 보장 수준을 충족해야 한다.

소장에 따르면 휴머나는 이러한 필수 혜택을 제공하겠다고 약속했지만, 실제로는 더 적은 보장을 제공할 계획을 알면서도 이를 실행에 옮겼고, 결과적으로 정부와 수혜자들이 더 많은 비용을 부담하게 되었다고 한다.

이 소송은 휴머나의 전직 계리사인 스티븐 스콧(Steven Scott)이 내부고발자로 나서면서 시작됐다. 스콧은 회사가 입찰서를 제출할 때 두 가지 가정을 사용했다는 사실을 발견했다고 주장했다.

내부적으로 휴머나는 '월마트 플랜'에 대해 정확한 비용 예측을 했지만, CMS에 제출한 공식 입찰서는 근거 없는 가정에 기반을 두었고 이는 일관되게 휴머나에 유리한 방향으로 부정확했다는 것이다.

이러한 불일치로 인해 보험사는 수억 달러의 이익을 얻을 수 있었다고 주장됐다.

소장에 따르면 휴머나는 2017년 정부로부터 민사조사요구(Civil Investigative Demand)를 받은 후 별도의 가정 사용을 갑자기 중단했으며, 이로 인해 추가적인 피해가 줄어들었을 수 있다고 한다.

법무부(DOJ)는 개입하지 않기로 결정했지만, 켈로그, 한센, 토드, 피겔 & 프레데릭 법률사무소의 앤드류 셴(Andrew Shen)과 제임스 웹스터(James Webster)가 이끄는 스콧의 법률팀에 의해 소송은 계속 진행됐다.

광범위한 법적 절차를 거친 후, 양측의 약식 판결 신청이 모두 기각되었고, 법원은 휴머나가 고의로 허위 진술을 했는지 여부를 배심원단이 판단할 충분한 증거가 있다고 결론 내렸다.

재판을 앞두고 있었지만 소송은 재판 직전 합의로 마무리됐다.

주가 동향: 화요일 마지막 거래에서 휴머나 주가는 0.15% 하락한 352.84달러를 기록했다.