유나이티드헬스 전직 직원들, 메디케어 청구 관행의 어두운 실상 폭로

미 법무부(DOJ) 의료사기 전담팀이 유나이티드헬스그룹(NYSE:UNH)의 메디케어 청구 관행에 대한 수사를 강화하고 있다. 수사는 특히 정부 지급금을 늘리기 위해 의사와 간호사를 활용한 방식에 초점을 맞추고 있다.

이 수사는 최소 1년 전부터 시작됐으며, 전직 직원들이 연방 수사관들과 대화하면서 새로운 국면을 맞고 있다.

월스트리트저널에 따르면 유나이티드헬스 전직 직원들은 수사관들에게 회사가 환자 평가 과정에서 특정 수익성 높은 진단을 기록하도록 장려했다고 증언했다.

이러한 노력에는 환자 검사, 의료 상태 기록을 위한 프로토콜 구현, 가정 방문 평가를 위한 간호사 파견 등이 포함됐다.

지난 5월 유나이티드헬스는 메디케어 사기 혐의로 법무부 수사를 받은 것으로 알려졌다. 당시 회사는 "월스트리트저널이 공식 출처 없이 보도한 형사 수사에 대해 법무부로부터 어떠한 통보도 받지 않았다"고 밝혔다.

회사는 "우리는 메디케어 어드밴티지 프로그램의 청렴성을 지지한다"고 강조했다. 수사의 핵심은 메디케어 가입자 가정을 방문하는 간호사를 파견하는 하우스콜스 부서다.

간호사들은 방문 시 잠재적 진단을 기록하도록 유도하는 소프트웨어를 사용한다. 수사관들은 이 부서 출신의 전직 전문간호사를 조사했다.

수사관들은 말초동맥질환을 감지하는 퀀타플로 기기와 같은 특정 도구의 사용을 조사했다. 월스트리트저널 분석에 따르면 이 진단이 빈번하게 사용된 것으로 나타났다.

수사관들은 또한 간호사의 입력 내용을 바탕으로 가능한 질환을 표시하는 '진단 카트'라는 내부 소프트웨어 기능도 검토하고 있다. 조사 대상 진단에는 메디케어 지급금을 높일 수 있는 말초동맥질환과 이차성 고알도스테론증이 포함됐다.

유나이티드헬스는 의료 전문가들이 진단을 내릴 때 임상적 판단에 의존해야 한다고 밝혔다.

하지만 월스트리트저널의 보도에 따르면 회사의 메디케어 어드밴티지 가입자들이 경쟁사 가입자들보다 고액 진단을 더 자주 받았으며, 이로 인해 수십억 달러의 추가 납세자 자금이 지급됐을 수 있다.

2019년부터 2021년까지 유나이티드헬스는 간호사 가정 방문당 새로운 진단을 통해 평균 2,735달러의 추가 지급금을 받았는데, 이는 업계 평균보다 약 50% 높은 수준이다.

2021년에만 보험사는 의사나 병원의 치료 청구로 뒷받침되지 않은 진단에 대해 87억 달러의 지급금을 받았으며, 이는 해당 연도 전체 지급금의 절반에 달한다.

저널은 또한 유나이티드헬스 소속 의료기관의 의사들이 특정 고가치 진단을 비정상적으로 높은 비율로 내렸다는 사실을 발견했다.

최근 CEO로 임명된 스티븐 헴슬리는 이러한 사태를 인정하고 새로운 방향을 제시하며, 논란이 된 관행들에 대한 포괄적인 검토를 약속했다.

지난 7월 법무부는 320명 이상을 기소하고 약 150억 달러의 사기성 청구를 적발했으며, 이는 의료 사기와의 전쟁에서 중요한 이정표가 됐다.

법무부는 146억 달러의 사기성 청구를 밝혀냈다. '골드러시 작전'으로 명명된 이 수사에서는 현금, 고급 차량, 암호화폐를 포함해 2억 4500만 달러 이상의 자산도 압수했다.

주가 동향: 수요일 장전 거래에서 UNH 주가는 1.87% 하락한 301.94달러를 기록했다.