휴마나, 메디케어 어드밴티지 청구 관행 제한 개혁안 지지

휴마나(NYSE:HUM)가 수십억 달러의 추가 지급을 초래한 업계의 청구 관행을 제한하는 개혁안에 대한 지지 의사를 표명했다.

주요 내용

지난 가을 마이크 크레이포, 론 와이든 상원의원은 보험사들에게 가정방문 관련 지급 관행 개선안을 요청했다.

미국 최대 메디케어 어드밴티지 보험사 중 하나인 휴마나는 최근 입장을 밝혔다. 월스트리트저널이 입수한 1페이지 분량의 정책 개요에 따르면, 휴마나는 보험사들의 가정방문 진단을 통한 추가 지급 획득을 제한하는 방안을 지지했다.

간호사가 수행하고 실제 치료와 직접적인 연관이 없는 이러한 가정방문은 때로는 의심스럽거나 검증되지 않은 의료 상태를 식별함으로써 지급금을 늘리는 수단으로 점차 scrutiny를 받고 있다.

시장 영향

휴마나의 이러한 입장은 4,600억 달러 규모의 메디케어 어드밴티지 프로그램에서 진단 코딩과 연계된 지급금을 둘러싼 논쟁에서 주목할 만한 변화다.

월스트리트저널의 조사에 따르면 이러한 가정 기반 평가로 2019년부터 2021년까지 메디케어 어드밴티지 보험사들은 150억 달러의 추가 수익을 올렸다.

유나이티드헬스 그룹(NYSE:UNH)은 가정방문당 평균 2,735달러의 수익을 올리며 이러한 지급금의 약 3분의 2를 차지했다. 휴마나의 평균은 1,525달러였다.

유나이티드헬스의 하우스콜스 프로그램은 작년에 약 290만 건의 가정방문을 수행했으며, CVS 헬스(NYSE:CVS)도 시그니파이 헬스를 통해 유사한 모델을 운영하고 있다.

보험사들은 이러한 가정방문이 미진단 질환을 발견하는 데 도움이 된다고 주장한다. 그러나 보고서에 따르면 진단은 주로 해당 질환을 치료하지 않는 간호사들이 기록하며, 이들은 잠재적 건강 문제를 발견하기 위해 광범위한 교육에 의존할 수 있다.

이러한 진단은 종종 환자의 주치의가 기록한 진단과 일치하지 않는다.

휴마나는 가정방문 시 진단된 질환에 대해 가정 외 건강위험 평가나 일반 진료소 방문과 같은 다른 유형의 의료 접촉에서도 해당 질환이 기록된 경우에만 추가 지급을 받아야 한다고 제안했다.

또한 회사는 특정 환자 방문과 무관한 의료 차트 검토를 통한 진단 코딩이라는 또 다른 논란이 되는 관행을 제한할 것을 권고했다. 휴마나의 정책 업데이트는 2023년 7월 취임한 짐 레흐틴 CEO가 시작한 내부 검토 이후 나온 것이다.

한편, 메디케어의 최고 책임자인 메흐멧 오즈는 어드밴티지 프로그램에 대한 감독을 강화하기로 약속했다.

법적 문제

5월, 미 법무부는 엘리번스 헬스(NYSE:ELV), 휴마나, 애트나를 상대로 소송을 제기했다.

이 소송은 2016년부터 최소 2021년까지 보험사들이 메디케어 어드밴티지 플랜 가입자 유치를 위해 브로커들에게 수억 달러의 불법 리베이트를 지급했다고 주장한다.

2월에는 법무부가 유나이티드헬스의 메디케어 청구 관행에 대한 민사 사기 조사에 착수했다.

이 조사는 의심스러운 진단에 대해 수십억 달러의 연방 지급금을 받았다는 보고에 따라 유나이티드헬스의 메디케어 어드밴티지 플랜과 의사 그룹을 조사하고 있다.

주가 동향

목요일 최근 거래에서 휴마나 주가는 0.29% 상승한 231.88달러를 기록했다.